Répertoire des professionnels de la santé francophones de la Nouvelle-Écosse

Formulaire d’inscription au répertoire / Directory Sign-up Form

Ce formulaire est pour les professionnel(le)s de la santé situé(e)s en Nouvelle-Écosse qui veulent s’inscrire au répertoire. Si vous êtes un membre du public, vous pouvez nous référer un professionnel ou une professionnelle de la santé ici. Notez que les soumissions seront vérifiées par le Réseau Santé avant d’être publiées dans le répertoire.

Niveau de français : Il n’est pas nécessaire de parler un français parfait ou de connaître tous les termes techniques et/ou médicaux de votre domaine en français pour vous inscrire au répertoire. L’important c’est de pouvoir communiquer avec vos patients ou clients en français et de vous faire comprendre. Consultez la FAQ pour les professionnel(le)s de la santé pour plus d’informations.

This form is for health care professionals located in Nova Scotia who would like to be included in the directory. If you are a member of the public, you can refer a health professional to us here. Please note that submissions will be checked by Réseau Santé before being published in the directory.

French Proficiency: You are not required to speak perfect French or to know all of the technical and/or medical terms for your field in French to sign up for the directory. The important thing is to be able to communicate with your patients or clients in French and be understood. Please refer to the FAQ for Health Care Professionals for more information.

Titre de l’entrée (nom du/de la professionnel.le ou de l’établissement de santé) / Listing title (health professional’s name or name of facility or provider) *

Balises / Tags (select existing or type new)

Les champs peuvent varier en fonction des catégories choisies / Content fields may be dependent on selected categories

Titre / Title

Vous pouvez préciser votre titre de poste si vous le désirez (facultatif) / You may enter your specific job title if desired (optional)

Nom de l'établissement / Facility or provider name

Si vous avez mis le nom de l’établissement comme titre de l’entrée, veuillez laisser ce champ vide / If you put the name of your establishment as the listing title, please leave this field blank

Site Web / Website

URL :

Format : www.reseausantene.ca

Fixer un rendez‑vous (en ligne) / Make an appointment (online)

URL :

Si vous offrez la possibilité de fixer des rendez-vous en ligne, vous pouvez fournir l'URL ici / If you offer online appointment booking, you may provide the URL here

Téléphone / Telephone*

Format : 902-XXX-XXXX

Autre numéro de téléphone / Alternate Telephone Number

Format : 902-XXX-XXXX / 1-800-XXX-XXXX

Courriel / Email address

Affichée sur votre fiche dans le répertoire / Will appear on your listing page

Numéro de téléphone privé / Private Telephone Number

Ne sera pas affiché sur votre fiche dans le répertoire / Will not appear on your listing page

Adresse courriel de contact / Contact email

Ne sera pas affichée sur votre fiche dans le répertoire / Will not appear on your listing page

Services à distance / Remote services

Offre des services à distance (par vidéoconférence, téléphone, etc.) / Can provide services remotely (by video-conference, telephone, etc.)

Information complémentaire / Additional information

Vous pouvez fournir plus de détails sur les services que vous offrez, vos désignations professionnelles, etc., si vous le désirez (facultatif). Ce champ est limité à 2 000 caractères. / You may provide more information on the services you offer, your professionals designations, etc., if you wish (optional). This field has a limit of 2,000 characters.

Autres options d'inscription / Other sign-up options

Je veux m'abonner à l'info-lettre du Réseau Santé (veuillez fournir votre adresse courriel dans la boîte ci-dessus) / I would like to sign up to receive Réseau Santé's newsletter (please provide your email address in the box above)

Cela m'intéresse de participer à des activités de réseautage / I am interested in taking part in networking activities

Cela m'intéresse de faire partie d'un comité régional / I am interested in being on a regional committee

J'aimerais recevoir les outils Bonjour-Hello / I would like to receive the Bonjour-Hello tools

Cela m'intéresse de présenter ma profession aux élèves du CSAP et de répondre à leurs questions / I am interested in presenting my profession to CSAP students and answering their questions

Cela m'intéresse de participer à des examens de patients simulés francophones pour aider à former les étudiants en médecine à Dalhousie / I am interested in participating in medical examinations on simulated French-speaking patients to help train Dalhousie medical students

Médias pour l’entrée / Listing Media

Attach images

Déposer les fichiers / Drop here

Attach videos

Entrez le lien YouTube ou Vimeo au complet / Enter full YouTube or Vimeo video link

Emplacement / Location*

Choisissez d'abord votre province pour confirmer que vous êtes basé en Nouvelle-Écosse. Vous serez ensuite présenté avec les choix des trois grandes régions de la province. Choisissez votre région et ensuite le comté dans lequel vous vous trouvez. / First choose your province to confirm that you are based in Nova Scotia. You will then be able to choose from one of the three parts of the province. Choose your region and then the county in which you are based.

Province

Add Province

Adresse (ligne 1) / Address line 1

Ville ou village / City, town or village

Postal code

Entrer les coordonnées manuellement / Enter coordinates manually

Choisissez l’icône du marqueur / Select marker icon (La couleur de l’icône peut dépendre des catégories choisies) / (icon and color may depend on selected categories)